Обращение 
об оказании информационно-консультационного, организационного сопровождения инвестиционного проекта

Ознакомившись с регламентом сопровождения инвестиционных проектов по принципу «одного окна» на территории муниципального образования городской округ город Сургут, прошу оказать информационно-консультационное и/или организационное сопровождение инвестиционного проекта _______________________________________________________________________
                                           (наименование инвестиционного проекта)

I. Информация о Заявителе:
Полное наименование		
Сокращенное наименование		
Юридический адрес		
Адрес фактического местонахождения		
ОГРН/ОГРНИП		
Дата и место государственной регистрации		
ИНН/КПП		
Телефон, факс, e-mail, сайт в сети Интернет		
Ф.И.О. руководителя		
Ф.И.О. главного бухгалтера		
Должность, Ф.И.О., телефон, факс, e-mail контактного лица от организации		

II. Цель обращения:
Рассмотрение возможности оказания поддержки в реализации инвестиционного проекта в форме (формах):
Формы поддержки	Нужное отметить «V»	
1. Предоставление Заявителю информационно-консультационной
поддержки осуществляется в виде:		
1.1. Рассмотрения обращений инвесторов на предмет выявления
и определения экспертным путем потребности в предлагаемых инвестициях на территории города Сургута		
1.2. Предоставление инвесторам, заинтересованным в реализации
собственных инвестиционных проектов на территории города, информации (за исключением документов и материалов, в которых содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, и для которых установлен особый порядок предоставления):		
- о существующих инструментах государственной, муниципальной поддержки, на которые может претендовать инвестор при реализации инвестиционного проекта		
- о наличии/отсутствии объектов инженерной инфраструктуры
для реализации инвестиционного проекта		
- о последовательности оформления тех или иных документов, необходимых для реализации инвестиционного проекта, включая формирование перечня согласительных и разрешительных процедур, необходимых инвестору для реализации инвестиционного проекта		
1.3. Консультирования по вопросам, связанным с реализацией инвестиционного проекта, о потенциальных возможностях, которые могут быть использованы при реализации инвестиционного проекта		
1.4. Оказание содействия в подборе инвестиционной площадки, необходимой для реализации инвестиционного проекта		
1.5. Ознакомление инвестора с инвестиционными площадками, подходящими для реализации инвестиционного проекта, в том числе с использованием автоматических информационных программ		
1.6 Размещение презентации инвестиционных проектов на официальном портале Администрации города		
2. Предоставление Заявителю организационной поддержки осуществляется в виде:		
2.1. Рассмотрения письменных обращений Инвестора с привлечением, при необходимости, структурных подразделений Администрации
города и ресурсоснабжающих организаций		
2.2. Организации переговоров, рабочих встреч, совещаний по вопросам реализации инвестиционного проекта		
2.3. Оказания помощи в организации и проведения переговоров
с потенциальными партнерами		
2.4. Оказание инвесторам содействия в прохождении необходимых согласований в пределах полномочий, установленных законодательством		

III. Информация об инвестиционном проекте:
1.	Краткое описание инвестиционного проекта	
1.1.	Отраслевая принадлежность	
1.2.	Цель проекта	
1.3.	Место реализации проекта	
2.	Срок реализации инвестиционного проекта (в том числе сроки строительства
и (или) реконструкции объектов капитальных вложений, сроки выхода на проектную мощность)	
3.	Статус проекта (планируемый/реализуемый)	
4.	Вид проекта (реконструкция, модернизация, строительство)	
5.	Планируемый общий объем инвестиций	
6.	Источники финансирования проекта	
6.1.	Собственные средства	
6.2.	Заемные средства	
7.	Краткое описание инновационной составляющей (при наличии)	
8.	Продукция (услуга), предполагаемая в рамках инвестиционного проекта, планируемый объем, конкурентные преимущества проекта	
9.	Количество создаваемых рабочих мест	
10.	Основные показатели инвестиционного проекта:	
10.1.	Плановая мощность производства (объем строительства, производства, предоставляемых услуг)	
10.2.	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, млн. рублей	
10.3.	Потребность в энергоресурсах	
11.	Наличие земельного участка или потребность в земельном участке (га) (описание, координаты, при наличии)	
12.	Преимущества (выгоды) проекта	
13.	Предприятия-партнеры (при наличии)	
14.	Иная потребность	

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить (нужное отметить «V»):
1. Почтой_________________________________________________________
                                      (указать почтовый адрес или адрес электронной почты)
2. Лично на руки
3. Иным способом _________________________________________________
                                                           (указать способ)

Настоящим подтверждаю, что
_______________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

- уведомлен, что информация об организации (индивидуальном предпринимателе) будет внесена в реестр инвестиционных проектов, сопровождаемых по принципу «одного окна» на территории муниципального образования городской округ город Сургут;
- согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
- предупрежден об ответственности и в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов, и все предоставленные сведения и документы являются достоверными;
- не возражаю против представления информации о ходе реализации инвестиционного проекта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и даю согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменении), использование, распространение (в том числе передачу и публикацию с указанием авторства), документов, приложенных к инвестиционному проекту;
- даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и (или)/ прилагаемых к нему документах в целях обеспечения информационно-консультационного и организационного сопровождения инвестиционного проекта;
- подтверждаю право уполномоченного органа, определенного в установленном порядке, на сопровождение инвестиционного проекта, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения;
- не нахожусь в стадии реорганизации/ликвидации/банкротства, а также отсутствуют иные ограничения в соответствии с законодательством.

* Перечень прилагаемых к обращению документов (с указанием количества страниц и экземпляров):
- краткий бизнес-план инвестиционного проекта (резюме, маркетинговая часть, объем инвестиций, выручка, источники финансирования, срок реализации) на ____ л. в 1 экз.
- копии учредительных документов (со всеми изменениями) и документов, подтверждающих полномочия руководителя инвестора, заверенные подписью руководителя и печатью (при наличии) на ____ л. в 1 экз.
- документальное подтверждение источников финансирования создания объектов или реализации инвестиционного проекта на сумму не менее размера предполагаемых капитальных расходов (информация банка о наличии средств на счетах инвестора, договоры о намерениях, предварительные соглашения с потенциальными инвесторами, гарантийные письма потенциальных инвесторов и иное) на ____ л. в 1 экз.

Должность	_________________                       
подпись	______________________
      фамилия, имя, отчество	

М.П.

«____» ______________ 20___ г.
    (дата подачи заявления)